Le point de vue scientifique
Tous les médecins ne partagent pas la
philosophie "hypermédicalisante"
que j'ai rencontrée au cours de ma grossesse.
Voici, par exemple, les extraits de plusieurs études scientifiques
sur les positions, l'épisiotomie, la césarienne,...
A lire avant de discuter avec votre médecin.
Introduction
Aujourd'hui, la grossesse et l'accouchement pathologiques sont devenus les
modèles qui définissent la prise en charge de la maternité en général. C'est
l'exclusion du principe physiologique de la maternité...
Accouchement et positions
La position de la femme "couchée sur le dos"
a été introduite pour favoriser les manoeuvres pendant l'accouchement. Cette position
apporte moins d'avantage que les positons verticales, sur le temps de travail, les modes
d'expulsions et la protection du périnée...
L'épisiotomie
Vouloir raccourcir la phase d'expulsion conduit à
faire pousser la femme avec urgence, et augmente le recours aux forceps et aux
épisiotomies. Il parait important de respecter une phase d'expulsion lente lorsque le
foetus ne présente pas de signes de souffrance foetale...
La césarienne
Aux Etats-Unis, une femme enceinte sur quatre subira
une césarienne. Pourtant, dans aucune région du monde, un taux de césarienne dépassant
10 à 15% n'est justifié...
Conclusion
Il est important que l'accouchement et donc la
naissance soient vécus de façon positive, le choix de la méthode d'accouchement est un
des premiers critères qui détermine le souvenir de l'accouchement et la satisfaction...
Depuis ces dernières décennies, l'obstétrique moderne a réalisé d'importants progrès. Elle a permis l'amélioration de la prise en charge des grossesses et accouchements à hauts risques. Sa sophistication a apporté une sécurité et un confort supplémentaire pour les femmes exigeant une surveillance accrue pendant la grossesse et l'accouchement. La mortalité materno-foetale a régressé.
Cependant, la grossesse et l'accouchement pathologiques sont devenus les modèles qui définissent la prise en charge de la maternité en général. La citation "No birth is normal except rétrospectively" résume bien la philosophie actuelle de la prise en charge obstétricale. Il existe aujourd'hui une exclusion du principe physiologique de la maternité.
L'accouchement est le plus souvent pris en charge de façon médicalisée, associant la position lithotomique traditionnelle avec analgésie péridurale et épisiotomie. L'hopital prend alors un caractère inhospitalier, facteur de stress et d'insatisfaction pour la parturiente. De nombreuses femmes recherchent d'autres alternatives d'accouchements et demandent surtout la possibilité du choix en fonction de leur propre sensibilité.
[revenir à la table des matières]
Positions
durant l'accouchement et le travail
La position de la femme "couchée sur le dos" (lithotomique) pendant le travail a été introduite par Mauriceau dans le 18ème siècle pour favoriser les manoeuvres pendant l'accouchement . Dans les communautés, qui n'ont pas adopté cette position, les femmes ont gardé l'habitude de marcher, de s'asseoir de se mettre debout, de choisir leur position pendant le travail. La position allongée n'est pas choisie spontanément . La meilleure position pendant l'accouchement devrait être déterminé par l'angle entre le foetus et le rachis maternel le plus approprié pour l'engagement et la progression foetale ( angle de poussée). L'angle de poussée optimal est retrouvé en position verticale .
Certaines équipes donnent à la femme la possibilité de bouger et de choisir spontanément la, ou les positions pour le travail et l'accouchement.
Positions durant l'accouchement
La position la plus fréquemment proposée à la femme, lors de la phase d'expulsion, est l'allongement sur table, les jambes retenues par des étriers.
Borgotta & al. ont recherché si l'association épisiotomie et membres inférieurs retenus sur étriers augmentait le risque de déchirures du 3ème et 4ème degré lors d'un accouchement spontané chez 241 primipares. Les lésions profondes du périnée ont eu une incidence de 0.9% chez les femmes qui ont accouché sans épisiotomie et sans étriers, et de 27.9% chez les femmes qui ont accouché avec une épisiotomie et les jambes retenues dans les étriers. Les poids de naissance étaient homogènes dans les 2 groupes, et comme le score d'Apgar, ils n'ont pas eu de rapport significatif avec le taux de déchirure profonde.
L'analyse a montré que l'utilisation des étriers empêche la femme de trouver spontanément la position dans laquelle la tension périnéale sera la plus faible pendant le dégagement de la tête. La position des jambes entraîne une flexion des hanches associée à une abduction; il en résulte un étirement important du périnée, difficile à améliorer lorsqu'il devra affronter la tête foetale. En conclusion: " ces résultats soutiennent l'idée que les lésions périnéales peuvent être minimisées pendant les accouchements simples en position lithotomique par un recours sélectif et restrictif des épisiotomies et étriers".
Golay & al. ont, à travers une étude randomisée, étudié différentes positions adoptées par la femme pendant la phase d'expulsion. Ils ont comparé 200 accouchements en position accroupie et 100 accouchements en position demi-allongé. Le groupe accroupie a nécessité moins de stimulation du travail par oxytocique (P=0.0016). la médiane de la 2ème phase de travail dans le groupe accroupi était 23 min plus courte chez les primipares et 13 min plus courte chez les multipares. moins nombreuses et moins difficile manoeuvres instrumentales dans le groupe accroupie. L'étude des traumatismes périnéaux a montré une diminution significative des déchirures sévères du périnée et des épisiotomies avec la position accroupie (p = 0.0001).
Gardosi & al. rapportent les résultats d'une étude contrôlée randomisée engageant 151 primipares et 18 sage-femmes, qui devait évaluer la phase d'expulsion dans différentes positions verticales (accroupie, à genou, assise, debout) comparée aux positions conventionnelles. Des positions verticales résultaient un plus fort taux de périnée intact. La position accroupie était difficile à maintenir sans aide, la position à genou était la plus appréciée.
Positions durant le travail
Diaz & al. ont comparé les phases de travail de 149 femmes qui avaient la possibilité de marcher, s'asseoir, rester debout avec 224 femmes allongées sur un lit, sélectionnées de façon randomisée dans une population à faible risque. La comparaison du temps de travail a montré une différence significative (P inf à 0.001) avec une réduction de 25% dans le groupe "vertical" (34% pour les primipares). Il n'y a pas eu de différences significatives sur la rupture spontanée des membranes, 76% du groupe "horizontal" est arrivé à dilatation cervicale complète sans rupture de la poche des eaux et 78% dans le groupe "vertical". Pas de différence sur le temps de travail, mais les forceps ont été significativement moins nécessaire dans le groupe vertical (P< 0.05). Pas de mortalité materno-foetale dans cette série, pas d'augmentation des risques pour la mère et l'enfant par les positions verticales pendant l'accouchement. Cette liberté de mouvement ne changeait rien à la sécurité puisque la surveillance du coeur foetal se faisait par télémétrie.
Les études sur le travail avec possibilité pour la femme de changer de position montrent une action positive sur la dilatation cervicale. La position verticale, augmente l'angle de poussée et diminue le temps du travail. Le travail est aussi mieux supporté nécessitant moins d'analgésique et moins d'anesthésie. Les position verticales pendant le travail diminue aussi le recours aux ocytociques. Diaz montre aussi une diminution des manoeuvres instrumentales en position verticale.
Lorsque la progression du travail est lente il y a souvent un bénéfice à faire passer une femme de la position allongée à la position verticale (...).
[revenir à la table des matières]
La pratique de l'épisiotomie est l'intervention la plus commune de l'obstétrique. Le taux d'épisiotomie actuel est proche de 75% chez les primipares, en 1958 ce taux ne dépassait pas 25%.
Les indications d'épisiotomies sont d'éviter les déchirures du périnée plus difficiles à réparer qu'une incision chirurgicale, de protéger le sphincter anal, protéger les muscles périnéaux en prévenant le relâchement du plancher pelvien et diminuer ainsi la fréquence des incontinences urinaires et des prolapsus génitaux. Dans l'indication foetale, l'épisiotomie permet de lever l'obstacle périnéal pour diminuer le temps d'expulsion et le risque de souffrance foetale. (Voir également ci-dessus : positions et épisiotomie).
Thacker et Banta ont analysé les risques et bénéfices des épisiotomies à travers la littérature de langue anglaise entre 1860 et 1980. Il apparaît que le recours si fréquent à l'épisiotomie ne soit pas justifié par des données scientifiques confirmées.
Le taux de déchirures du 3ème et 4ème degré n'est pas significativement différent selon la pratique d'une épisiotomie ou non.
Thorp et Bowes confirment que l'épisiotomie ne prévient pas les traumatismes du sphincter anal et du rectum. Ils ont retrouvé un taux de déchirure du 3ème et du 4ème degré de 1.4% après épisiotomie médio-latérale et de 0.9% dans le groupe sans épisiotomie.
Thacker et Banta étudient aussi la pratique des épisiotomies dans l'indication foetale. Ils ont relevé une étude comparant un groupe d'accouchements à domiciles et un groupe similaire d'accouchements hospitaliers. Le taux d'épisiotomie était de 9.8% à domicile par des sages-femmes peu interventionnistes et de 87.4% à l'Hopital tandis que les médianes de durée d'expulsion étaient respectivement de 94.7 minutes et 63.9 minutes.
A la revue de la bibliographie ils concluent "qu'une lente distension des tissus pelviens est moins traumatique qu'un soudain et rapide étirement, il en résulte moins de lacération et une diminution du besoin d'épisiotomie" (...).
Gordon & Logue ont étudié la fonction musculaire du périnée chez un groupe d'européennes 1 an après leurs accouchements. 4 groupes de femmes réunies selon la gravité des lésions périnéales (périnée intact, déchirure du 2ème degré, épisiotomie et épisiotomie + forceps) ont été comparé avec 2 groupes contrôles (césarienne et nullipares). A l'étude des pressions exercées sur le périnéometer, il n'y a pas eu de différences significatives entre ces groupes.
Gordon et Logue ont ensuite comparé la fonction du muscle dans la même population mais répartie différemment. Le 1er groupe de femmes avaient pratiqué des exercices de rééducation périnéal postnatal à l'Hopital sans autre activité physique régulière par la suite. Le 2ème groupe de femmes avaient suivi les exercices de rééducation postnataux et poursuivi une autre activité physique régulière, à domicile. Le 3ème groupe de femmes avaient évité les exercices de rééducation à l'Hopital et n'avaient réalisé aucun exercice ensuite. Ils ont pu noter que l'efficacité des muscles périnéaux après un accouchement était significativement lié aux exercices, spécifiques du périnée ou non, pratiqués par la femme et surtout à leurs régularités. Cette étude "ne supporte donc pas la théorie selon laquelle l'épisiotomie améliore la fonction du muscle après l'accouchement. Il n'est pas justifié de suggérer qu'un périnée intact pendant l'expulsion va entraîner des muscles déficients par un étirement trop important".
Cette étude montre que les lésions périnéales et leur gravité n'ont que très peu d'influence sur la fonction musculaire 1 an après l'accouchement.
Par ailleurs, l'épisiotomie comporte, comme tout acte chirurgical, des risques. Thacker et Banta ont répertoriées les complications reconnues de l'épisiotomie à travers la littérature: extension de l'incision, douleur du post-partum, infection du post - partum, mauvaise cicatrisation, insatisfaction du résultat anatomique, perte de sang augmentée avec rares hématomes du périnée, hémorragie, dyspareunie, et beaucoup plus rare endométriose sur la cicatrice d'épisiotomie
La douleur liée à l'épisiotomie est rarement prise en compte, elle est pourtant réelle et parfois très gênante.
Reading et al. ont étudié le vécu de la douleur post-épisiotomie chez 100 primipares. Après un accouchement eutocique, sans problème pour le nouveau-né, elles ont été interrogées dans les 24 heures, puis 3 mois après. Dans le post-partum immédiat la douleur résultante de l'épisiotomie était ressentie comme très gênante. Cette douleur était secondaire à la suture même et à l'oedème, qui pouvait persister 3 jours (...).
Thacker et Banta ont estimé à 85% le taux de primipares nécessitant un traitement antalgique de la douleur liée aux épisiotomies. Ils concluent leur revue de la littérature: "l'absence de suture pendant la période du post-partum est un véritable avantage. Toutefois, si, une déchirure du 2ème degré semble inévitable malgré toutes les précautions prises, il est préférable de pratiquer une épisiotomie ".
Devant ces recherches nous pouvons penser que les lésions du périnée sont responsables de problèmes dans le post-partum avec augmentation du temps d'hospitalisation, problèmes psychoaffectifs pouvant nuire à la relation précoce mère-enfant mais aussi au couple. Il parait important de respecter une phase d'expulsion lente lorsque le foetus ne présente pas de signes de souffrance foetale, cela n'aggrave pas le pronostic vital de l'enfant et améliore le pronostic périnéal et donc le confort de la mère dans le post-partum.
L'indication de l'épisiotomie limitée à l'indication foetale stricte n'altère pas la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement. L'épisiotomie n'améliore pas de façon significative la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement et ne limite pas les problèmes d'incontinence urinaire et les prolapsus.
L'épisiotomie systématique n'est donc pas justifiée, les indications doivent être confrontées aux risques et à l'inconfort par rapport à l'intérêt de la femme et du foetus.
[revenir à la table des matières]
La césarienne
De plus en plus de parents, ressentent que la prise en charge médicalisée de la femme interfère avec le processus physiologique de l'accouchement. Ces considérations participent aux regains des accouchements à domicile, et à la recherche d'autres modes d'accouchement plus libre. L'hopital doit proposer des alternatives qui ne remettent pas en question la sécurité des femmes. Un hopital universitaire a créé un centre de naissance alternatif pour les femmes à faibles risque. Un environnement chaleureux facilite le travail et l'accouchement et renforce l'unité familiale. Le service de soins médicalisé est proche dans le même hopital.
Le bien-être psychologique de la femme, participe à diminuer le temps de travail.
La possibilité de changer de position, la participation active pendant la naissance de son enfant, sont aussi les points positifs importants que la femme exprime après son accouchement. Le temps de travail, l'utilisation des forceps vont aussi changer l'appréciation de la femme sur son accouchement(...).
L'anesthésie péridurale apportait l'analgésie la plus efficace mais il y a eu plus de femmes insatisfaites parmi le groupe péridurale comparé aux autres groupes (voir ci-dessus).
Il est important que l'accouchement et donc la naissance soient vécus de façon positive, le choix de la méthode d'accouchement est un des premiers critères qui détermine le souvenir de l'accouchement et la satisfaction.
[revenir à la table des matières]
L'obstétrique se met à
l'eau. Accouchement aquatique : mise au point par Thierry
Richard. L'adresse du document d'origine est: http://www.naissance.ws/afna/these.htm
Cesarean Fact Sheet (traduit en français)
Copyright © 1999-2010 Accouchement naturel